Blog di Sabino Paciolla – 04/04/2023
Studio pubblicato su Leg Med a firma di Hideyuki Nushida, Asuka Ito, Hiromitsu Kurata, Hitomi Umemoto, Itsuo Tokunaga, Hirofumi Iseki, and Akiyoshi Nishimura del Department of Forensic Medicine, Institute of Biomedical Sciences, Tokushima University Graduate School, Tokushima, Giappone. Traduzione curata dal Blog di Sabino Paciolla.
Sintesi
Una ragazza giapponese di 14 anni è deceduta inaspettatamente 2 giorni dopo aver ricevuto la terza dose del vaccino BNT1262b2 mRNA COVID-19 (Pfizer, ndr) . I risultati dell’autopsia hanno mostrato edema congestizio dei polmoni, infiltrazione di linfociti T e macrofagi nei polmoni, nel pericardio e nel miocardio degli atri e del ventricolo sinistro, nel fegato, nei reni, nello stomaco, nel duodeno, nella vescica e nel diaframma. Poiché non c’erano state precedenti infezioni, allergie o esposizioni a tossicità farmacologiche, al paziente è stata diagnosticata una polmonite post-vaccinazione, una miopericardite, un’epatite, una nefrite, una gastroenterite, una cistite e una miosite. Sebbene nessuno dei due tipi di infiammazione sia di per sé fatale, l’aritmia è la causa più comune di morte nei pazienti con miopericardite atriale. Nel caso in esame, si è ipotizzata un’aritmia di origine atriale come causa dell’insufficienza cardiaca e del decesso. Nelle morti improvvise post-vaccinazione, sono indispensabili una ricerca sistemica rigorosa dell’autopsia e un esame istologico che preveda un’ampia sezione del cuore, compreso l’atrio.
1. Introduzione
I vaccini contro la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) sono disponibili in tutto il mondo. Dalla loro introduzione, sono stati segnalati decessi post-vaccinazione e la loro associazione con il vaccino è stata esaminata dal punto di vista legale [1], [2]. Sono stati segnalati sempre più spesso casi di miocardite e pericardite post-vaccinazione, con un’incidenza maggiore di pericardite negli adolescenti maschi con una buona prognosi, mentre i pazienti di mezza età e anziani hanno maggiori probabilità di avere una miocardite grave. In questo studio, riportiamo un caso autoptico di una ragazza di 14 anni che è morta inaspettatamente 2 giorni dopo aver ricevuto la terza dose di vaccino BNT1262b2 mRNA COVID-19.
2. Caso clinico
Una ragazza giapponese di 14 anni ha ricevuto una terza dose del vaccino BNT1262b2 mRNA COVID-19/Pfizer (Comirnaty®) il 10 agosto 2022. Nonostante l’anamnesi di disregolazione ortostatica, la ragazza era sana di natura ed era attiva nella squadra di atletica della scuola media. Il giorno successivo alla vaccinazione ha sviluppato una febbre di 37,9 °C, che si è risolta la sera stessa. La sorella, che aveva dormito con lei quella notte, ha riferito che si è svegliata brevemente perché aveva difficoltà a respirare, ha parlato con la sorella e poco dopo è andata a letto. La mattina seguente, la madre si è accorta che non respirava e aveva un aspetto pallido e ha chiamato immediatamente un’ambulanza. La paziente era in arresto cardiopolmonare quando l’equipaggio dell’ambulanza è arrivato a casa loro e i tentativi di somministrare un supporto vitale avanzato non hanno avuto successo. È morta 45 ore dopo la terza vaccinazione. Dopo la prima dose di vaccino del 12 settembre 2021, la paziente aveva dolore al braccio senza febbre. Il giorno successivo alla seconda dose, il 3 ottobre 2021, la bambina ha perso la scuola perché aveva una febbre inferiore a 38°C. Tutti e tre i vaccini sono stati prodotti da Pfizer. Il giorno successivo è stata eseguita un’autopsia per valutare la causa della morte improvvisa.
2.1. Risultati dell’autopsia
La paziente deceduta era alta 154 cm e pesava 43 kg. Il corpo della paziente mostrava uno sviluppo e una nutrizione normali rispetto alla sua età. Non sono state osservate lesioni superficiali, ad eccezione dei segni di iniezione dovuti al trattamento medico d’emergenza. Non sono state osservate emorragie petecchiali nella congiuntiva. Il cuore pesava 192 g (peso normale, 241,92 ± 42,88 g) [3] e conteneva sangue liquido rosso scuro (21 g sul lato sinistro e 110 g sul lato destro). Il cuore non presentava degenerazioni o cicatrici sulla superficie superficiale o sulle sezioni trasversali. Il polmone sinistro pesava 424 g (peso normale, 349,78 ± 143,69 g) [3], mentre il polmone destro pesava 471 g (peso normale, 396,28 ± 190,63 g) [3]. In sezione trasversale, entrambi i polmoni mostravano un grave edema polmonare e una congestione.
Un test di quantificazione dell’antigene COVID-19 eseguito con un tampone nasofaringeo prelevato prima dell’autopsia ha dato risultati negativi. Il siero raccolto all’autopsia è risultato negativo per adenovirus, citomegalovirus, virus dell’influenza (A, B), virus respiratorio sinciziale, virus di Epstein-Barr, enterovirus (70, 71), parvovirus e virus dell’immunodeficienza umana. I test quantitativi per l’antigene COVID-19 condotti su tamponi nasofaringei hanno dato risultati negativi. Anche i test di reazione a catena della polimerasi eseguiti per COVID-19 utilizzando tamponi da polmone, cuore, fegato, rene, stomaco, duodeno, diaframma e cervello dopo la fissazione in formalina sono risultati negativi. Il sangue prelevato all’autopsia è stato analizzato per verificare la tossicità del farmaco mediante LC-MS/MS e i risultati sono stati negativi.
2.2. Risultati istologici
Gli organi autoptici sono stati esaminati istologicamente, concentrandosi in particolare sul cuore resecato, sulle pareti anteriori e posteriori degli atri e dei ventricoli destro e sinistro, sul setto atriale, sul setto ventricolare, sul nodo del seno e sul nodo atrioventricolare. I campioni di tessuto sono stati fissati in formalina tamponata con fosfato e incorporati in paraffina. Le sezioni di paraffina di 5 µm di spessore sono state poi colorate con ematossilina ed eosina. Infiltrati cellulari linfocitari, compresi gli eosinofili, sono stati osservati nei polmoni, nel pericardio di entrambi gli atri e nel miocardio adiacente, nel fegato, nei reni, nello stomaco, nel duodeno e nel diaframma (Fig. 1); una lieve infiltrazione cellulare è stata osservata anche nel pericardio del ventricolo destro. Il cervello ha mostrato una congestione. Nell’ippocampo è stata osservata una lieve infiltrazione linfocitaria. L’immunocolorazione con un anticorpo anti-CD3 (Dako 1:200) (Fig. 1) e anti-CD68 (Dako 1:200) (Fig. 1) ha rivelato che la maggior parte delle cellule infiltranti erano cellule T e macrofagi.
2.3. Analisi biochimica
Gli studi di laboratorio hanno rivelato anticorpi SARS-CoV-2 elevati (43600 U/mL, normale meno di 0,80), IL-6 elevata (226 pg/mL, normale ≦4,0), proteina C-reattiva leggermente elevata (0,910 mg/mL). Le IgE (30,8 UI/mL, normale ≦170) e il C3 (126 mg/dL, normale 86-160) erano nella norma. L’analisi biochimica è stata eseguita da SRL, Inc. (Tokyo, Giappone).
2.4. Diagnosi
La diagnosi di infiammazione multiorgano correlata al vaccino è stata fatta in base all’assenza di infezioni batteriche o virali, alla mancanza di un’anamnesi medica passata suggestiva di malattia autoimmune, all’assenza di reazioni allergiche e all’assenza di esposizione a farmaci diversi dal vaccino. La miopericardite è una forma di infiammazione multiorgano. Sebbene sia coinvolta la polmonite, la polmonite da sola è raramente una causa di morte improvvisa, e la presenza di macrofagi carichi di eritrociti e di edema congestizio dei polmoni all’istologia suggeriva segni di insufficienza cardiaca dal giorno precedente. Sebbene l’estensione dell’infiammazione fosse relativamente limitata, la presenza di focolai centrati sugli atri e la mancanza di respiro sono i risultati che sollevano il sospetto di insufficienza cardiaca alcune ore prima del decesso. Ciò ha portato alla diagnosi che la causa del decesso fosse una miopericardite correlata al vaccino, che ha portato a gravi aritmie e a un’insufficienza cardiaca progressiva.
3. Discussione
3.1. Morte dopo la vaccinazione COVID-19:
Lo sviluppo del vaccino e la sua applicazione su larga scala sono elementi chiave nella lotta contro la pandemia COVID-19. Il vaccino COVID-19 è attualmente utilizzato in tutto il mondo e ha contribuito al contenimento della pandemia. Il vaccino COVID-19 è ora utilizzato in tutto il mondo e ha contribuito al contenimento della pandemia. Tuttavia, gli eventi avversi causati dai vaccini hanno rappresentato un problema. È stato condotto un esame forense per valutare l’associazione tra vaccinazione e morte in casi di decessi post-vaccinazione [1], [2], [4]. La maggior parte di questi casi è stata associata negativamente alla vaccinazione; tuttavia, l’anafilassi, la trombocitopenia immunotrombotica indotta da vaccino, la miocardite e la pericardite sono state elencate come sospette associazioni con la vaccinazione e la morte correlata alla vaccinazione [2], [4]. Anche Murata et al. hanno riportato quattro casi di morte dopo la vaccinazione, in cui gli unici risultati autoptici erano congestione degli organi senza evidenza di miocardite. L’analisi dell’RNA del sangue ha mostrato che la degranulazione dei neutrofili e la segnalazione delle citochine erano aumentate nel gruppo di controllo, il che ha portato a concludere che i decessi erano dovuti alla tempesta di citochine [5].
3.2. Miocardite e pericardite dopo la vaccinazione COVID-19
Le segnalazioni di miocardite e pericardite dopo la vaccinazione COVID-19 sono aumentate dopo il rapporto di Albert et al. [6]. La frequenza di miocardite e pericardite è stata riportata in un’indagine militare statunitense che ha incluso 23 casi di miocardite/2.800.000 persone con un’età media di 25 anni, tutti maschi, e nessun decesso [7]. Un totale di 40 ospedali statunitensi ha riportato 20 casi/2.000.287 di miocardite e 37 casi/2.000.287 di pericardite; entrambi i gruppi hanno mostrato una predilezione maschile, un’età media di insorgenza di 36 anni per la miocardite e 59 anni per la pericardite e nessun decesso in entrambi i gruppi [8]. Lo studio di coorte nordico ha riportato che la miocardite si è verificata in 1.077/23.122.522 pazienti e la pericardite in 1.149/23.122.522 pazienti; entrambe erano più comuni nei giovani uomini di età compresa tra 16 e 24 anni e si sono verificate più comunemente dopo la seconda vaccinazione [9]. Pertanto, la miocardite e la pericardite post-vaccinazione avevano tassi di incidenza dello 0,0008-0,0047% e dello 0,0019-0,0050%, rispettivamente. Sebbene di solito siano lievi, queste condizioni possono verificarsi; tuttavia, i casi gravi che portano alla morte sono rari. A settembre 2022, il numero di destinatari del vaccino COVID-19 in Giappone era di circa 103 milioni per la seconda dose e 82 milioni per la terza dose [10]. In base a questo rapporto, in Giappone si sono verificati almeno 800 casi di miocardite e circa 1.500 casi di pericardite dopo la vaccinazione. Poiché l’incidenza della miocardite e della pericardite è più alta con la seconda dose di vaccino rispetto alla prima [11], è probabile che la terza dose di vaccino aumenti ulteriormente la frequenza di insorgenza della malattia.
Il meccanismo con cui il vaccino COVID-19 causa miocardite e pericardite non è chiaro; tuttavia, sono state proposte diverse ipotesi. Il vaccino a base di mRNA comporta modifiche al nucleoside per ridurne l’antigenicità. In alcuni individui, l’mRNA viene riconosciuto come antigene, con conseguente attivazione delle cascate infiammatorie e delle vie immunitarie; in questi casi, la miocardite si verifica come parte di una risposta infiammatoria sistemica [12], [13]. Alcuni ricercatori hanno anche ipotizzato che in alcuni pazienti la proteina spike del virus COVID-19 e una proteina sconosciuta nel miocardio siano mimiche molecolari e che il vaccino susciti anticorpi che danneggiano il miocardio [14], [15]. Altri hanno ipotizzato che il recettore dell’enzima di conversione dell’angiotensina 2 dei miociti si leghi alla glicoproteina dei vaccini a mRNA e causi ipersensibilità ai miociti [16].
Sono state riportate molte caratteristiche istologiche della miocardite dopo la vaccinazione con COVID-19, come l’infiltrazione di cellule infiammatorie, tra cui soprattutto linfociti T e macrofagi, mista alla presenza di eosinofili [2], [16], [17], [18], [19], [20], [21]. Sono stati osservati anche infiltrazione neutrofila [17], [19], comparsa di mastociti [2], necrosi dei miociti [18] e coesistenza di bande di contrazione [17], [19]. Questi risultati sono coerenti con le nostre scoperte di infiltrati cellulari dominati da cellule T e macrofagi mescolati a cellule eosinofile, ma non sono caratteristici della miocardite post-vaccinazione. Si dice che le cellule eosinofile compaiano nella miocardite in seguito a reazioni di ipersensibilità a farmaci o altre sostanze [22], e anche altre caratteristiche istologiche sono influenzate da patologie cardiache come l’ischemia miocardica e il rigurgito della valvola mitrale prima della vaccinazione, nonché dal decorso della malattia che porta alla morte [2], [21]. Nel caso in esame, il paziente presentava un simile infiltrato di cellule infiammatorie nel miopericardio, oltre che nei polmoni, nel fegato, nel rene, nello stomaco, nel duodeno, nel diaframma e nel cervello, indicando così un’infiammazione sistemica. I rapporti sulla degranulazione dei neutrofili e sull’aumento della segnalazione delle citochine nelle sequenze di RNA dei deceduti dopo la vaccinazione hanno anche suggerito che l’aumento delle citochine dopo la vaccinazione scatena l’infiammazione sistemica [3]. Ciò è coerente con l’aumento dei linfociti dovuto alla degranulazione dei neutrofili e all’aumento delle citochine. Questi fattori possono anche spiegare la febbre, il malessere e l’artralgia, che sono reazioni avverse comuni dopo la vaccinazione.
3.3. Morte dovuta a miocardite atriale e pericardite
Nel nostro caso, l’infiammazione del cuore è stata riscontrata principalmente negli atri bilaterali. I decessi dovuti a miocardite sono spesso causati da insufficienza cardiaca dovuta a danni estesi al miocardio, compresi i ventricoli [20]. In passato sono stati riportati tre decessi dovuti a miocardite nei soli atri, tutti considerati morti per aritmie causate dall’estensione dell’infiammazione al sistema di conduzione stimolatorio, con conseguente insufficienza cardiaca [17], [23], [24]. In un’autopsia di routine, raramente gli atri vengono prelevati per l’esame istologico del cuore e spesso vengono esaminati solo i ventricoli. Tuttavia, quando si indaga sulla causa del decesso in casi di morte improvvisa, come il caso in questione, è stato sottolineato che se non ci sono alterazioni grossolane, l’esame istologico dei soli ventricoli può aumentare il rischio di perdere lesioni confinate agli atri [19], [23], [24]. L’esame istologico completo del cuore, compresi gli atri, è importante in assenza di un’evidente causa di morte grossolana all’autopsia.
